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基本信息
*
姓名
*
出生日期
*
性别
男
女
身份证件号
婚姻状况
未婚
已婚
离异
本人电话号码
紧急情况联系人 姓名
手机
关系
生活状况
每周工作多少小时
工作状态
是
否
偶尔
从不
是否长期伏案工作
是否长期使用电脑
是否长期使用移动数字设备（手机、平板）
是否长期超时工作
是否经常应酬
平时是否吸烟
吸烟
偶尔吸烟
戒烟
无烟史
平时是否经常饮酒
是
否
常喝的饮料
水
果汁
咖啡
茶
碳酸饮料
含糖饮料
其他
平时是否喝茶
每天喝
偶尔喝
从不喝
平时是否喝咖啡
每天喝
偶尔喝
从不喝
一天几餐
一餐
两餐
三餐
其它
就餐是否规律
三餐定时
三餐不定时
外食频率
经常外食
很少外食
从不外食
平常有无运动
经常
偶尔
很少
从不
运动频次，每周（次）
医院记录
是否服用保健品
是
否
目前自我感觉身体有哪些不适
目前正在治疗的疾病
目前正在服用的药物
是否定期体检
是
否
多久体检一次
最后一次体检是在什么时候
既往病史
有
未查出
风湿病
心脏病
高血压
高血脂
心脑血管疾病
贫血
癫痫
哮喘
糖尿病
肾病
肿瘤
传染病
艾滋病
肝脏疾病
精神心理疾病
药物过敏
有
无
尚不清楚
食物过敏
有
无
尚不清楚
外伤手术史
有
无
直系亲属中有无既往病症或治疗中的疾病
有
无
尚不清楚
其他需要告知的事项
如：敏感体质、压力状态等
联
系
客
服